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La clinique d’immunothérapie orale du CHU Sainte-Justine Partie 2 — Les enjeux de la désensibilisation orale

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8 mai 2018

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Par Katia Vermette

Quels sont les enjeux des familles dont l’enfant poursuit un traitement d’immunothérapie orale? L’allergologue Philippe Bégin les explique ici.

En mars dernier, Allergies Québec a rencontré l’allergologue Philipe Bégin afin d’en savoir plus sur la clinique d’immunothérapie orale (CITO) du CHU Sainte-Justine. Dans cette deuxième partie d’entrevue, il nous explique les principaux défis auxquels font face les familles dont l’enfant reçoit une immunothérapie orale.  

 

Allergies Québec — Pouvez-vous nous expliquer la marche à suivre pour recevoir un traitement de désensibilisation orale?

Dr Bégin — Les familles peuvent procéder à l’inscription d’un enfant allergique en se rendant sur le site Internet de la CITO. Les formulaires remplis par le jeune, ses parents et son allergologue sont ensuite acheminés à la clinique, où l’on s’assure d’avoir en main tous les documents requis.

Les demandes sont priorisées en fonction de critères préalablement établis par un groupe de parents, d’infirmières, d’allergologues et de gestionnaires (ex. : sévérité de l’allergie alimentaire, son impact sur la qualité de vie, l’âge de l’enfant, etc.). Ces critères de priorisation ne sont cependant pas absolus. Ils ne font qu’augmenter la vitesse à laquelle l’enfant sera vu à la clinique.

La famille recevra d’abord un accusé de réception confirmant que son dossier est complet et que l’enfant se trouve sur la liste d’attente. Elle sera par la suite contactée par la clinique pour commencer l’immunothérapie orale. L’enfant et sa famille seront conviés à une soirée d’information de deux heures, au cours de laquelle l’infirmière expliquera le traitement et son processus, et répondra aux questions. Lors de cette soirée, l’infirmière remettra aux familles le consentement à l’immunothérapie orale. Les familles devront alors, une fois de retour à la maison, prendre connaissance du document et réfléchir au traitement. S’ils sont d’accord, ils signent le consentement et le retournent à la clinique. Le premier rendez-vous pourra alors être cédulé.

 

Allergies Québec – Que se passe-t-il lorsque les familles viennent vous rencontrer pour la première fois?

Dr Bégin — Le premier rendez-vous se veut une consultation visant à planifier la désensibilisation. On refait l’historique des allergies, on discute des attentes et des options de traitements. Lorsque nous sommes prêts à commencer le traitement, un second rendez-vous est planifié pour déterminer la dose de départ. Pour ce rendez-vous, on demande aux familles d’être disponibles toute la journée. Le jeune arrive le matin et on lui donne une petite dose de ses allergènes à ingérer, laquelle sera augmentée toutes les 30 minutes, selon un protocole standard. Ici, on veut s’assurer que la dose de départ sera bien tolérée. La dose maximale d’allergènes au départ correspond à environ 1/50 ou 1/25e d’arachide. Si, après l’ingestion de cette dose, l’enfant n’a toujours pas réagi, on ne pousse pas plus loin. Après l’ingestion de la dernière dose (dose de départ), l’enfant reste en observation à la clinique pendant deux heures.

Lors de la détermination de la dose de départ, le but n’est pas de provoquer une réaction anaphylactique, mais de voir avec quelle dose l’enfant est confortable de retourner à la maison. On va généralement arrêter lorsqu’on voit des petites réactions locales, ce qui n’est généralement pas le cas dans les provocations (challenge) réalisées dans un but diagnostique.

 

Allergies Québec — Quel est l’état d’esprit des familles lorsque vient le temps, pour l’enfant, d’avaler la première dose d’allergènes?

Dr Bégin — Les familles sont toujours fébriles. Parfois, l’enfant est plus craintif que le parent, parfois c’est l’inverse. Certains enfants sont très hésitants, d’autres ont hâte de commencer. Parfois, les parents sont surpris de la réaction de leur enfant, qui n’a pourtant aucun souvenir de sa réaction initiale, et réalisent qu’ils lui ont transmis une anxiété de l’allergie plus importante qu’ils ne le croyaient. Dans tous les cas, jamais les allergènes ne sont consommés contre le gré de l’enfant. On arrive généralement à donner la dose, parce que les familles et les enfants comprennent l’objectif de l’immunothérapie orale.

 

Allergies Québec — Que se passe-t-il lorsqu’un enfant est allergique à plus d’un aliment?

Dr Bégin – Il est possible d’inclure jusqu’à cinq allergènes dans notre protocole d’immunothérapie. Dans ce cas, on divise la quantité de protéines de départ entre les allergènes. C’est donc l’allergène le plus réactif qui va déterminer la vitesse d’augmentation de la dose. Même si ça veut dire que ce dernier va ralentir la désensibilisation aux autres aliments, ça reste plus rapide que de compléter une désensibilisation distincte pour chaque allergène. On se limite cependant à cinq allergènes, parce qu’à la fin du traitement, l’enfant devra manger chaque jour une portion de chacun d’entre eux.

 

Allergies Québec — Comment la durée du traitement est-elle déterminée?

Dr Bégin — La durée du traitement n’est pas déterminée au départ et dépendra de l’évolution de la désensibilisation chez le patient. On a un horaire de doses à suivre, au cours duquel la quantité de protéines est augmentée généralement à toutes les deux semaines sous supervision à la clinique. Si l’augmentation de dose est bien tolérée, on progresse. Si des symptômes apparaissent, on continue avec la dose précédente ou on procède à une augmentation plus petite que prévu.

 

Allergies Québec — Pourquoi les patients doivent-ils respecter une période de repos avant et après la prise de leurs doses d’allergènes à la maison?

Dr Bégin — Il existe ce que l’on appelle des cofacteurs, qui ont le potentiel d’aggraver l’anaphylaxie. De manière générale, une personne réagira à un allergène au-dessus d’un certain seuil de tolérance. En présence d’un cofacteur cependant, ce seuil est abaissé. Le phénomène est bien décrit pour l’allergie au blé induite par l’effort, mais le mécanisme sous-jacent est mal connu. Dans ce cas, la personne tolère le blé, mais réagit si elle en consomme avant de pratiquer une activité physique.

Parmi les cofacteurs qui peuvent aggraver l’anaphylaxie, notons l’effort physique, une infection virale, la consommation d’alcool, la prise de médicaments anti-inflammatoires, les fluctuations hormonales et les changements importants de température. Dans le cas d’une désensibilisation, si on repousse le seuil de tolérance en pratiquant par exemple un sport après avoir consommé sa dose d’allergène, le risque de réaction augmente. C’est pourquoi on demande aux patients d’éviter les efforts physiques intenses un peu avant et après avoir pris leur dose quotidienne d’allergènes.

 

Allergies Québec — Les réactions surviennent-elles fréquemment à la maison pendant le processus de désensibilisation?

Dr Bégin — Pendant le processus de désensibilisation, les réactions légères sont fréquentes. De manière générale, ce sont environ 5 % des patients qui vont s’administrer l’épinéphrine à un moment ou à un autre de leur traitement. Il faut donc être prêt à cette éventualité. Évidemment, le contexte dans lequel la médication d’urgence est administrée n’est pas le même que lors d’une réaction anaphylactique par contact accidentel. En effet, la dose d’allergènes est prise à la maison en compagnie des parents, le plan d’action — établi au départ — est suivi, et on a accès à une ligne de soutien au besoin. Bref, il s’agit d’un environnement relativement contrôlé.  

Une fois la tolérance atteinte, la survenue d’une réaction est toujours possible. Elle est cependant presque toujours liée à la présence d’un cofacteur. C’est pourquoi l’épinéphrine doit toujours être accessible lors de la prise de doses.

 

Allergies Québec — Vous parlez d’un taux de succès d’environ 90 % pour la désensibilisation orale en clinique. Il y a quand même 10 % des gens pour qui la désensibilisation ne fonctionne pas. Dans quel contexte l’échec du traitement survient-il?

Dr Bégin — Il y a plusieurs raisons qui font que la désensibilisation ne fonctionne pas. Certains patients se découragent parce que la progression des doses stagne. D’autres ont des symptômes d’un autre type qui ne sont pas causés par les anticorps, mais par les globules blancs. Dans ce cas, on voit par exemple apparaître un eczéma sévère ou une œsophagite éosinophilique qui font en sorte que la poursuite du traitement de désensibilisation est difficile.

 

Allergies Québec — À quoi s’attendent les familles que vous rencontrez?

Dr Bégin — La plupart ont fait leurs devoirs et se sont renseignées avant de commencer le processus. Pour la majorité d’entre elles, le but est d’atteindre un certain niveau de quiétude où le jeune sera protégé des traces d’allergènes. D’autres veulent pouvoir incorporer graduellement l’allergène à leur diète, surtout dans le cas des allergènes ubiquitaires comme le lait et les œufs. Dans la grande majorité des cas, les attentes sont réalistes par rapport à la désensibilisation et les familles réalisent assez bien le niveau d’engagement requis.

 

Même s’il s’agit d’un projet pilote et que la capacité de la clinique est pour le moment limitée, l’espoir est maintenant permis pour les jeunes allergiques.

 

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